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Designación de la Persona Encargada de Recibir los Bienes del Adulto Mayor en Caso de Fallecimiento

Sección 1: Información del Adulto Mayor

Nombre del adulto mayor:
Fecha de nacimiento de la persona de edad avanzada:
Nombre del establecimiento:
Número de teléfono y correo electrónico del establecimiento:
Nombre del tutor (si aplica):
Dirección física del establecimiento:

Sección 2: Designaciones

Designado Principal:

Nombre completo:
Relación con el adulto mayor:
Dirección física:
Dirección postal:
Número de teléfono:
Correo electrónico:

Designado Alterno:

Nombre completo:
Relación con el adulto mayor:
Dirección física:
Dirección postal:
Número de teléfono:
Correo electrónico:

Sección 3: Firmas y fechas

Firma del adulto mayor o tutor:
Quién firma (marque el que corresponda):
Adulto Mayor
Tutor
Testigo (si aplica):
Fecha de la firma:
Nombre del empleado del establecimiento:
Firma del empleado del establecimiento:
Puesto:
Fecha de la firma:

Instrucciones para Completar el Formulario: